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杏彩体育:云南弥勒4死16伤电梯坠落事故调查报告!(全文)!

2024-11-22 07:40:56 1 来源:杏彩体育官网入口 作者:杏彩体育官网登录网址

  2023年10月18日11时50分许,云南省红河州弥勒市佛城商都一期发生一起较大电梯坠落事故,造成4人死亡、16人受伤,直接经济损失784.259万元。

  事故调查组调查认定,云南省红河州弥勒市“10·18”较大电梯坠落事故是一起由于事故电梯维护保养单位未按规定进行实质性维保、使用单位主体责任不落实、检验机构未按规定进行检验而导致的较大特种设备责任事故。

  事故电梯从上端站向下行驶过程中,对重反绳轮滚动轴承因疲劳剥落失效,出现卡死或卡紧现象,对重反绳轮把力矩传递到其轴上,使轴两侧止挡板各有一个螺栓剪切断裂,导致止挡板轴向定位失效;6根悬挂钢丝绳从对重反绳轮轴端(轿厢侧)与对重上横梁之间脱出并与对重分离,对重坠落底坑,轿厢失去对重牵引后坠落底坑。

  轿厢距离一楼地坎约10m的高度附近以自由落体的方式加速坠落过程中,限速器下行机械动作失效,未能提拉安全钳,导致安全钳未动作,未能在轿厢下坠时制停轿厢,轿厢坠落底坑。

  1.事故电梯维护保养单位没有严格按照安全技术规范要求对事故电梯进行实质性维保。事故电梯维护保养单位管理体系不健全,事故电梯维保质量管理缺失;对电梯维保管理人员、维保人员安全教育和技能培训不到位。维保人员在对事故电梯进行年度维保时弄虚作假,没有到现场开展工作,未发现对重反绳轮轴承疲劳磨损的事故隐患;在对事故电梯进行半月、季度、半年、年度维保时,没有对限速器进行润滑、清洁,造成限速器明显锈蚀和有大量灰尘,未发现限速器下行棘爪拉簧变形、上行超速保护装置的触发装置未安装等事故隐患,事故隐患得不到及时消除,导致事故发生。

  2.事故电梯使用单位安全主体责任缺失,安全管理制度不完善,电梯安全责任制不健全,电梯安全管理人员 缺乏必要的安全教育和技能培训,未履行对维保过程和结果进行监督确认的职责,放任维保人员弄虚作假行为,开

  2023年10月18日11时50分许,云南省红河州弥勒市佛城商都一期发生一起较大电梯坠落事故,造成4人死亡、16人受伤,直接经济损失784.259万元。

  事故发生后,云南省委、省政府高度重视,省委、省政府主要领导多次作出批示,要求必须查明原因,严厉追究责任人,并举一反三,杜绝此类问题再发生。要尽全力救治伤员,做好善后工作。应急管理部、市场监管总局等部门迅速安排相关司局领导和专家赶赴现场指导事故处置工作。

  2023年10月20日,依据有关法律法规规定,经云南省人民政府批准,成立由云南省市场监管局牵头,省公安厅、省商务厅、省应急厅、省住房城乡建设厅、省检察院、省总工会等部门人员组成的云南省红河州弥勒市“10-18”较大电梯坠落事故调查组,同时邀请3名国内电梯行业专家参与事故技术调查。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调阅资料、人员问询、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验和专家论证等工作,查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况,查明了地方政府、有关部门和单位存在的问题和责任,提出了事故防范和整改措施建议。

  事故调查组调查认定,云南省红河州弥勒市“10·18”较大电梯坠落事故是一起由于事故电梯维护保养单位未按规定进行实质性维保、使用单位主体责任不落实、检验机构未按规定进行检验而导致的较大特种设备责任事故。

  1.弥勒吉盛商业管理有限公司是事故电梯的使用单位,2014年7月23日成立,统一社会信用代码:376,法定代表人:张艳梅,住所:弥勒市弥阳镇拖白路以东鸿丰市场3-3401A、3401B号,经营范围:“租赁服务、物业管理、餐饮管理、农副产品销售、集贸市场管理服务、新鲜蔬菜批发等”。登记在该公司名下共有30台电梯,其中:10台直梯、20台自动扶梯。

  2.上海爱登堡电梯安装工程有限公司是事故电梯的维护保养单位,统一社会信用代码:458,法定代表人:李绥,住所:上海市闵行区浦星公路1601号,经营范围:“许可项目:特种设备安装改造修理等”。持有《特种设备生产许可证》,许可证编号:TS3331C00-2025,许可项目:“曳引驱动乘客电梯(含消防员电梯)、自动扶梯与自动人行道、曳引驱动载货电梯和强制驱动载货电梯(含防爆电梯中的载货电梯)”等。

  3.浙江城际特种设备检测有限公司是事故电梯最后一次定期检验的检验机构,统一社会信用代码:3XM(1/1),法定代表人:金海波,住所:浙江省宁波市高新区光华路299弄37号15幢8楼8-2,经营范围:“特种设备及其部、附件的检验检测和安全评估”等。持有《特种设备检验检测机构核准证(综合检验机构,甲类)》,编号:TS7510124-2025,核准项目:“TD1[各类电梯(不含防爆型)]”等。

  事故电梯出厂技术资料齐全,设备主要信息如下:电梯由上海爱登堡电梯股份有限公司制造,出厂日期:2015年1月23日。设备类别:曳引与强制驱动电梯,设备品种:曳引驱动载货电梯,型号:EDL-308Q/VF-3000/0.5,额定载重量:3000kg,出厂编号:ED140560-13,设备代码:7X20150163。使用单位:弥勒吉盛商业管理有限公司,2015年8月11日,取得《特种设备使用登记证》,使用登记证编号:弥(2015)0088。

  2023年10月18日11:49:52电梯停靠四层,轿厢内有1名电梯司机;11:49:58,19名乘客陆续进入事故电梯,电梯司机按下一楼呼梯按钮,轿厢门关闭。11:50:31,电梯向下运行,11:50:43、11:50:44发生连续两次抖动后,11:50:48轿厢下坠至底坑。

  11时50分许,吉盛商业管理有限公司保安部部长卢生祥在市场视频监控室听到异响,立即从监控室前往现场查看情况,并于11时52分拨打120急救电线分许,吉盛商业管理有限公司运营部员工下班路过听到电梯异响,随即电话报告运营部经理李云伟,李云伟接报后于11时51分赶到事故现场,11时53分拨打110报警电话,同时报告公司领导,组织人员配合相关部门开展应急处置。

  11时53分,弥勒市公安局110接警中心接警、弥勒第一医院接到州急救中心120指挥调度平台指令,当即调派巡特警大队、派出所、大队民警和医护人员赶赴现场开展道路保障、秩序管控及现场处置等工作。11时55分,弥勒市消防救援大队值班人员接市公安局通报,出动5车20人于12时4分到达现场,分4个救援小组开展现场救援,救援过程中全程保持被救者被救前姿态,重点保护头部、脊柱、腰部和臀部。12时30分,所有被困人员被成功救出。

  11时58分,120急救车到达事故现场分批接送伤员至弥勒第一医院创伤中心,期间共出动120急救车10车次,组织100余名医务人员分组对伤员进行救治。

  12时00分,弥勒市公安局110接警中心电线分,弥勒市成立由市委、市政府主要领导任组长的事故处置工作领导小组,相继启动IV级、Ⅲ级应急响应。红河州政府接报事故信息后,组建州级事故处置工作指挥部,组织开展事故处置工作。

  省、州、市成立医疗救治组,组织省、州两级医疗救治专家34人集中会诊,按照“一人一方案”全力做好伤员救治和医疗保障工作。弥勒吉盛商业管理有限公司积极主动做好相关善后工作。死亡人员善后事宜均已全部处理完毕,伤者得到有效救治,社会平稳有序。

  事发时,事故电梯共有乘客20人,此次事故造成4人死亡,16人受伤。事故电梯完全损坏。经评估,事故直接经济损失784.259万元。

  事故电梯从上端站向下行驶过程中,对重反绳轮滚动轴承因疲劳剥落失效,出现卡死或卡紧现象,对重反绳轮把力矩传递到其轴上,使轴两侧止挡板各有一个螺栓剪切断裂,导致止挡板轴向定位失效;6根悬挂钢丝绳从对重反绳轮轴端(轿厢侧)与对重上横梁之间脱出并与对重分离,对重坠落底坑,轿厢失去对重牵引后坠落底坑。

  轿厢距离一楼地坎约10m的高度附近以自由落体的方式加速坠落过程中,限速器下行机械动作失效,未能提拉安全钳,导致安全钳未动作,未能在轿厢下坠时制停轿厢,轿厢坠落底坑。

  1.事故电梯维护保养单位没有严格按照安全技术规范要求对事故电梯进行实质性维保。事故电梯维护保养单位管理体系不健全,事故电梯维保质量管理缺失;对电梯维保管理人员、维保人员安全教育和技能培训不到位。维保人员在对事故电梯进行年度维保时弄虚作假,没有到现场开展工作,未发现对重反绳轮轴承疲劳磨损的事故隐患;在对事故电梯进行半月、季度、半年、年度维保时,没有对限速器进行润滑、清洁,造成限速器明显锈蚀和有大量灰尘,未发现限速器下行棘爪拉簧变形、上行超速保护装置的触发装置未安装等事故隐患,事故隐患得不到及时消除,导致事故发生。

  2.事故电梯使用单位安全主体责任缺失,安全管理制度不完善,电梯安全责任制不健全,电梯安全管理人员 缺乏必要的安全教育和技能培训,未履行对维保过程和结果进行监督确认的职责,放任维保人员弄虚作假行为,开展定期自行检查不到位,导致事故隐患未及时发现和消除。

  3.电梯检验机构未严格按照有关安全技术规范及其质量管理体系文件要求对事故电梯开展定期检验。电梯检验机构对云南项目部电梯检验质量管控不到位,检验人员在实施事故电梯定期检验时,对电梯维保和使用单位落实相关责任、自主确定设备安全等工作质量判定失实,对部分检验项目未开展实质性检验,存在“使用资料”“限速器”“轿厢上行超速保护装置试验”检验项目结论失实等问题,出具的检验报告结论严重失实,未能发现和消除事故隐患。

  1.对维保人员管理缺失。维保人员在对事故电梯进行年度维保时,没有到现场开展工作,仅在维保记录本上填写编造的维保情况,没有发现对重反绳轮轴承疲劳磨损的事故隐患;在对事故电梯半月、季度、半年、年度维保工作时,未对限速器进行润滑、清洁,造成限速器明显锈蚀和有大量灰。